Wat verstaat een zorgverzekeraar onder "spoedeisend"?

Dank je Lies12, erg goed antwoord. Natuurlijk had ik het kunnen voorkomen door medicijnen mee te nemen, er is voldoende voorraad. Ik ben ze 'gewoon' vergeten en dan sta je in de VS met nog een maand voor de boeg. Waar ik moeite mee heb (en dat is niet om het antwoord onderuit te halen) is dat, zoals Marleen hieronder ook antwoordt, er een eigen schuld dikke bult principe lijkt te zijn. Wat ik kwalijk vindt is dat heel veel gezondheidsklachten ontstaan door dat principe, maar wel vergoed worden. Te veel, te vet, te zout eten, roken, gevaarlijk sporten etc. Iedereen die als gevolg daarvan spoedeisende hulp nodig heeft krijgt die (en dat is maar goed ook). Maar een maand lang geen medicijnen innemen tegen hoge bloeddruk kan vrees ik ook ernstige gevolgen hebben en daarmee spoedeisend worden.

Ja, je hebt zeker een punt. Er zijn heel veel dingen die voorkomen hadden kunnen worden door anders te handelen: iemand die een ladder niet stevig genoeg neerzet en er vervolgens vanaf kukelt, had dat ook zelf kunnen voorkomen. En niet voetballen zou heel wat meniscusoperaties schelen. Met dingen als ongezond eten is er echter niet iets wat iemand direct kan doen of nalaten om te voorkomen dat er tijdens een vakantie acute zorg nodig is. Met vergeten medicatie is er in principe een heel directe handeling die je nagelaten hebt, namelijk het inpakken van je medicatie. Maar er zijn meer handelingen die vrij direct aan te wijzen zijn als oorzaak van een ongeval of medische spoed. Mijn zin in bovenstaand antwoord is door knip- en plakwerk wat krom geworden (ik ben vaak eindeloos bezig mijn antwoord binnen de 2500 tekens te krijgen) maar wat ik wilde schrijven is dat niet-vergoeden ook te maken had met het feit dat je deze rekening zelf moest indienen. Zou je namelijk gewoon thuis vergeten zijn op tijd je herhaalrecept voor het weekend te regelen en daarmee de huisartsenpost bellen, dan krijg je wel de wind van voren en hooguit pillen voor tot maandagochtend, maar zou het wél vergoed worden door je zorgverzekeraar. Dat heeft simpelweg te maken met de vergoedingsstructuur: de zorgverzekeraar betaalt in feite voor het contact dat je hebt met de huisarts, los van de aanleiding van dat contact. Met name voor de spoedeisende hulp laait eens in de zoveel jaar weer eens de discussie op of mensen die met niet-spoedeisende klachten naar de SEH komen, dat niet zelf zouden moeten betalen. Dat blijkt echter te complex om uit te kunnen voeren. De pech voor jou is dat het voor zorg in het buitenland, die niet rechtstreeks wordt gedeclareerd, wél uit te voeren is. Overigens zal medicatie voor een hoge bloeddruk een tijdje niet nemen niet meteen problemen geven hoor. Hoge bloeddruk is vooral een lange-termijn risico, en dan ook nog eens in combinatie met andere factoren. Tenzij het om een echt extreem hoge tensie gaat. Maar het gekke van het verhaal? Als iemand door het niet nemen van belangrijke medicatie acuut ernstig ziek wordt, dan wordt die zorg wél gewoon vergoed. Naar de voorwaarden uiteraard, vaak is dat gelijk met het bedrag dat in Nederland voor diezelfde zorg betaald zou worden.

Ik heb nog even wat nagezocht en geloof dat naast de praktische kant er ook een scherpere definitie is van spoed voor het buitenland. Op de site van het Zilveren Kruis wordt dat zo uitgelegd (en het gaat om het basispakket, dus in principe is dat gelijk voor elke andere zorgverzekering): U krijgt geen vergoeding wanneer:
• er sprake is van planbare hulp. Dat is zorg die al bekend en/of nodig was voor vertrek naar het buitenland. Het gaat dan om 'niet-spoedeisende zorg in het buitenland'. Nu is planbare zorg ook in ons Nederlandse systeem bijna per definitie niet spoedeisend. De huisartsenpost bijvoorbeeld is er voor zaken die ontstaan of verergeren ná kantoortijden: als je tijdens kantoortijden al ziek bent, moet je je eigen huisarts bellen. Toch kan het gebeuren dat je huisarts net op vrijdagmiddag niet bereikbaar is en je klachten hebt die aanhouden en waarvan je het idee hebt dat het misschien niet direct spoedeisend is, maar dat je er ook weer niet mee kunt wachten tot maandag. Dan bel je toch de huisartsenpost, en hier heeft men over het algemeen best begrip voor. Maar het principe is: alles wat bij de eigen huisarts (of een waarnemer daarvan) kán, móet daar ook gebeuren. Een vergeten herhaalrecept hád je bij je eigen huisarts kunnen regelen, dus daar is de HAP niet voor bedoeld. Datzelfde geldt voor iemand die een flinke blaasontsteking heeft en daar de vrijdag gewoon mee doorgewerkt heeft en dus 'geen tijd' had om naar de huisarts te bellen. Toch worden die mensen geholpen: een dienstdoende huisarts laat je heus niet in de kou staan met een probleem dat behandeling behoeft, maar zal je misschien wél vertellen dat je een volgende keer dat soort dingen bij je eigen huisarts moet regelen (of zit zich enorm in te houden en zegt toch maar niks). Voor zorg in het buitenland is er blijkbaar een wat specifiekere definitie voor spoed. Alles wat planbaar is, dus wat al bestond was voor je vertrok uit NL, wordt niet vergoed in het buitenland. Dus iemand die een probleem heeft waarvan de behandelend arts heeft gezegd dat het binnen twee maanden geopereerd moet worden omdat het anders veel ernstiger kan worden en die vervolgens voor een half jaar naar het buitenland vertrekt, zal een eventuele operatie en bijkomende zorg voor datzelfde probleem (dat in NL al bekend was) óók niet vergoed krijgen. Dat is dus - op dat moment althans - wél spoedeisend, maar behoort toch niet tot de verzekerde zorg.

Dank je Lies12 voor je uitgebreide reactie! En er is niets kroms aan ;-) En inderdaad, veel mensen weten niet dat de vergoeding gebaseerd is op de kosten in Nederland. Ik werk in New York en dan kun je voor zeer onaangename verrassingen komen te staan als je een dokter nodig hebt. Inmiddels heb ik me voor een tientje per jaar verzekerd tegen dat onheil en krijg ik nu (als het goed is en spoedeisend....) wel uitgekeerd op basis van lokale kosten.